Statut antérieur: Célibataire:_Veuf(ve):_Divorcé(e):_Séparé(e):_Marié(e):_Conjoint(e) de fait:
Statut actuel: Célibataire:_Veuf(ve):__Divorcé(e):_Séparé(e):_Marié(e):__Conjoint(e) de fait:_
Nom du (de la) conjoint(e) actuel(le): _________________________Prénom______________
Âge:___Occupation de votre conjoint(e):______________________________________
Statut antérieur: Célibataire:_Veuf(ve):_Divorcé(e):_Séparé(e):_Marié(e):_Conjoint(e) de fait:__
Statut actuel: Célibataire:_Veuf(ve):__Divorcé(e):_Séparé(e):_Marié(e):__Conjoint(e) de fait:_
Êtes-vous disponible pour donner du temps à l'Association ? Oui___Non___ À partir de :____
Cotisation annuelle : 20.00$ (par chèque, à l'ordre de l'A.S.E.C. inc.)
Ces informations sont strictement confidentielles.
Questionnaire à des fins statistiques
1.Le divorce a été prononcé en quelle année?______________
2.L'âge de l'ex-épouse au moment du divorce : ______ans
3.Elle a déjà occupé un emploi rémunéré
a) pendant le mariage durant _____années / Genre d'emploi_________________
b) après le divorce durant ________années /Genre d'emploi_________________
4.De combien d'enfants a-t-elle la garde ?
0-5 ans___6-12 ans___3-17 ans___18 ans et +___
5. Quels étaient leur âge au moment du divorce?_______/______/______/_______/_________
6. La pension alimentaire pour l'ex-épouse est versée depuis _____ans
7.Quel pourcentage du salaire brut la pension versée représente-t-elle?
a) pour l' ex-épouse : _____%
b) pour le (les) enfant(s) : ______%
c) pour l'ex-épouse et enfant (s) : ______%
8. La pension est-elle versée à :
a) l'ex-épouse directement _________
b) au gouvernement ___________
9. L'ex-épouse fait-elle des efforts raisonnables pour se prendre en mains (études, recherche d'emploi
etc…) Oui___________ Non____________
10. Connaît-elle des problèmes de santé qui l'empêchent d'occuper un emploi? Oui_____ Non______
11. Est-ce que la nouvelle conjointe a dû faire état de ses revenus personnels lors de la
comparution pour établir la pension alimentaire versée à l'ex-épouse? Oui_____ Non______
12. Suite à la production des états de revenus de la nouvelle conjointe , le juge s'est-il informé de vos obligations courantes
(enfants d'union précédente, frais médicaux ou scolaires)? Oui__________Non___________
13. Utilisez-vous une adresse autre que celle où vous vivez conjointement pour éviter que vos revenus
soient pris en considération pour l'établissement du montant de la pension alimentaire à payer à
l'ex-épouse? Oui______ Non________
14. Avez-vous un ou des enfant(s) issu(s) de votre union actuelle ?
Oui______ Non______ Combien________
15. Comment avez-vous entendu parler de l'A.S.E.C. Inc. ?_______________
16. Je désire m'abonner à la liste de diffusion de l'A.S.E.C.dans le but de recevoir de l' information sur
l'Association ( les activités, communiqués et Journal L'Ex_trême ).Oui_____ Non_____
Par conséquent , j'autorise l'A.S.E.C. à utiliser mon adresse électronique dans le but de m'informer
par courriel .Oui_________ _Non_____ Il est convenu que je peux me désabonner en tout temps en envoyant un courriel à L'A.S.E.C.
